Hémolyse intravasculaire

 On connaît déjà les aspects du plasma sanguin pouvant nuire aux analyses, surtout en biochimie.

L'hémolyse, de loin le plus fréquent, est le résultat de l'éclatement des globules rouges et du déversement de leur contenu dans le plasma. Elle provient le plus souvent d'une ponction difficile et ne se reproduira pas chaque fois à la reprise du prélèvement. Elle interfère avec de nombreuses analyses.

La lipémie, provenant d'un taux élevé de lipides sanguins. Elle peut survenir lorsqu'un patient a mangé récemment, dans ce cas les graisses proviennent de la digestion, ou d'une dyslipidémie, c'est à dire une maladie héréditaire où le corps n'est pas capable de transporter les lipides normalement. Seule une lipémie très élevée nuit aux analyses, en opacifiant le plasma suffisamment pour troubler les lectures optiques.

L'ictère, causée par un taux élevé de bilirubine et de ses dérivés, qui peuvent s'accumuler dans le sang lors de maladies du foie sévères.

Mais des aspects plus rares peuvent aussi survenir:

Voici le résultat d'une hémolyse intravasculaire, à côté d'un plasma normal pour comparer:

Alors que l'hémolyse in-vitro, celle qu'on observe plus souvent, produit des teintes allant du rosé au rouge cerise, l'hémolyse intravasculaire donne une couleur brune allant jusqu'au noir. Cette teinte peut aussi se retrouver dans l'urine, car l'hémoglobine libre et les produits de sa dégradation traversent les reins, ce qui peut d'ailleurs les endommager.

L'hémolyse intravasculaire se produit lorsque les globules rouges se brisent dans la circulation sanguine. Puisque l'hémoglobine libre est toxique, le corps humain a de nombreux mécanismes visant à éviter ce phénomène et à en contrôler les dégâts. D'abord, un globule rouge vieux ou endommagé est le plus souvent capté par la rate et digéré par les macrophages qui y résident, ce qui fait que les cellules fragiles sont éliminées préventivement. Sous des conditions normales, donc, le corps a peu d'hémoglobine libre à éliminer.

Ensuite, l'haptoglobine et l'hémopexine, des protéines défensives sécrétées par le foie, capturent l'hémoglobine libre et l'empêchent de pénétrer les glomérules rénaux, là où son effet toxique se ferait sentir, jusqu'à son élimination par la rate.

Si ce système est débordé, il reste une dernière ligne de défense avant l'apparition des effets nocifs de l'hémolyse intravasculaire: l'hémoglobine, à ce point devenue de la méthémoglobine (une forme dont les molécules de fer ont "rouillé" sous l'action de l'oxygène) peut aussi se lier à l'albumine. L'albumine est la protéine la plus abondante du sang, et sa capacité en tant que protéine de transport est impressionnante. En complexe avec la méthémoglobine, elle devient de la méthémalbumine, dont la couleur noire prononcée colore le plasma.

Une coloration foncée nuit toujours aux lectures des réactions lors des tests de biochimie, mais attention: son interférence n'a rien à voir avec celle de l'hémolyse in-vitro!

Voyons pourquoi:

L'hémolyse affecte les analyses de laboratoire de trois manières:

1. La libération du contenu cellulaire dans le plasma (par exemple, le dosage du potassium sera faussement élevé, car les globules rouges contiennent beaucoup de potassium)
2. L'interférence sur la lecture par la couleur de l'hémoglobine
3. L'action chimique du contenu cellulaire sur certains analytes

Seul le point 2. s'applique aussi à l'hémolyse intravasculaire! Pourquoi? Lorsque le contenu cellulaire est libéré in-vivo, les substances qui se retrouvent dans le plasma sont présentes dans le sang du patient, ce qui se retrouve dans la prise de sang est bel et bien représentatif de son état. L'interférence sur la mesure, quant à elle, ne semble sérieusement affecter que les mesures chromogéniques, alors que de nos jours, seuls quelques tests dépendent encore de de type de mesure (créatinine, magnésium...). La méthémalbumine n'empêche donc pas la plupart des mesures biochimiques.

Maintenant, qu'est-ce qui a causé l'hémolyse chez ce patient?

L'hémolyse intravasculaire est le plus souvent provoquée par le système immunitaire. Des anticorps activant le complément peuvent détruire rapidement un grand nombre de globules rouges. Il s'agit le plus souvent d'auto-anticorps, mais des anticorps contre des globules rouges transfusés sont aussi possibles. Sur le frottis sanguin, on verra un grand nombre de sphérocytes.

 Sphérocytose apparue suite à une réaction transfusionnelle.

Le bris traumatique des globules rouges peut survenir après une brûlure sévère, par le mouvement d'une valve cardiaque prosthétique, ou par la présence de fibrine dans la lumière des vaisseaux sanguins. Sur le frottis sanguin, on verra un nombre variable de schistocytes.

Un changement chimique de la membrane des globules rouges, provoqué le plus souvent par une maladie hépatique. Ce processus provoque rarement une hémolyse suffisante pour mener à l'apparition de méthémalbumine. On s'attend à trouver cellules cibles et macrocytose, ou encore une acanthocytose.

Article sur les cellules cibles

Article sur les acanthocytes

Une anomalie du contenu des globules rouges. C'est ce qu'on a trouvé chez le patient dont le plasma a été photographié ci-haut. Les hémoglobinopathies sont caractérisées par des formes mutantes de l'hémoglobine, instables ou susceptibles de cristalliser. Des toxines peuvent aussi déstabiliser l'hémoglobine en causant un stress oxydatif excessif. Dans ce cas, des corps de Heinz seraient aussi observables avec la coloration adéquate.

Ce frottis montre une précipitation de l'hémoglobine à un pôle de la cellule, et un surplus de membrane vide du côté opposé. La partie dense n'a pas la forme régulière de l'hémoglobine C, une autre forme d'hémoglobine anormale ou un effet toxique sont possibles. Notons aussi le grand nombre de polychromatophiles, des globules rouges gros et bleutés, et des érythroblastes, qui ont encore leur noyau: ces formes jeunes montrent une maturation accélérée des cellules, alors que l'organisme tente de remplacer les cellules lysées. On voit aussi plusieurs sélénocytes, ou ghost cells, des membranes vides de globules rouges hémolysés, très pâles et de forme irrégulière. Leur abondance confirme un processus hémolytique intravasculaire.