Goutte VS pseudogoutte

La lecture des cristaux articulaires semble simple, mais il faut en fait un effort appréciable pour la maîtriser. On aurait la tâche facile si tous les liquides goutteux ressemblaient à ça:

Mais malheureusement pour les technologistes, (et heureusement pour les patients!) la quantité de cristaux d'urate de sodium est rarement aussi impressionnante.

Arrêtons-nous un peu sur ce cas avant de poursuivre: bien qu'on repère bien mieux les cristaux avec l'objectif de 40x, l'image à faible grossissement ci-haut est intéressante. La fibrine, qu'on rencontre fréquemment dans les liquides inflammatoires, a formé des filaments, mais non un caillot cohésif. Les cristaux pris au piège dans la fibrine son grossièrement orientés dans la même direction, ce qui met superbement en évidence le comportement de la microscopie en lumière polarisée: les cristaux parallèles au filtre lambda ont une couleur orangée, tandis que ceux qui lui sont perpendiculaires sont bleutés. Si nous tournons le filtre lambda de quatre-vingt-dix degrés, les cristaux précédemment orangés seront bleus, et vice versa.

Au bon grossissement, on voit ce phénomène  chez chaque cristal individuel. Notez la finesse des cristaux en forme d'aiguille. Cette forme, combinée à la réaction à la lumière polarisée, caractérise le cristal d'urate.

Dans la plupart des cas, les cristaux ne se révèlent pas aussi aisément. Voici quelques images qu'on est beaucoup plus susceptibles de rencontrer:

Les cristaux sont rares, et phagocytés par les cellules immunitaires du patient. L'action des globules blancs n'aide malheureusement pas à éliminer les cristaux, et contribue au contraire à la maladie: une fois inclus dans la cellule, le cristal modifie son équilibre osmotique, et la cellule finit par éclater. Le cytoplasme d'une cellule morte attire d'autres globules blancs, qui tentent à leur tour de s'attaquer au cristal et y succombent les uns après les autres. Le cercle vicieux inflammatoire endommage l'articulation encore plus que l'accumulation des cristaux.

La goutte provient soit d'une production d'acide urique excessive dû à une alimentation trop riche en viande, ou encore par une mauvaise élimination. L'augmentation de l'acide urique peut être observée dans le sang, avant de précipiter sous forme de cristaux dans les parties du corps les plus froides, et celles où il est concentré. C'est pourquoi les articulations les plus touchées sont celles des orteils, et aussi pourquoi les reins peuvent être gravement affectés.  La précipitation de l'acide urique dans les reins peut se faire dans l'urine et provoquer des calculs rénaux, ou hors des tubules rénaux et causer une néphrite interstitielle. Le traitement inclut la colchicine, qui favorise l'excrétion de l'acide urique, et une diète végétarienne, qui réduit sa production.

 L'hématologie peut aussi apercevoir les cristaux intracellulaires, car sur un frottis coloré, les cristaux restent blancs et apparaissent comme un trou rectangulaire dans les cellules. Les cristaux extracellulaires n'y apparaissent pas du tout. On ne peut pas les identifier sur le frottis hématologique, mais puisque celui-ci utilise un concentré de cellules, on peut les y apercevoir alors qu'il semblait ne pas y en avoir!

Encore des urates? Non! Retournons en biochimie pour l'identification:

Ce patient là a des cristaux de pyrophosphate de calcium. Ces cristaux ont une forme rectangulaire parfois assez allongée pour ressembler à des aiguilles, mais parfois aussi courts et trapus. Leur caractéristique la plus distinctive est une polarisation opposée à celle de l'urate de sodium: Lorsqu'ils sont tournés dans la même direction que le filtre, ils sont bleus, et perpendiculaires, il sont orangés.

Ce patient n'a donc pas la goutte. Est-il pour autant tiré d'affaire? Malheureusement non, la pseudogoutte est aussi une maladie dommageable pour les articulations. L'apparition de cristaux de pyrophosphate peut aussi être secondaire à une blessure ou une inflammation des articulation, ou encore une maladie systémique entraînement un dérèglement de l'équilibre phosphocalcique.
Contrairement à la goutte, la pseudogoutte n'affecte que les articulations.

Un autre cristal parfois retrouvé dans les articulations est le cristal de cholestérol. L'image ci-dessous ne provient pas d'un liquide articulaire (il s'agit d'une collection d'images personnelle, il n'y a pas toujours la photo de tout ce qu'on aimerait montrer!) mais d'un liquide biliaire. Elle montre cependant la forme typique des cristaux de cholestérol:

Le cristal de cholestérol se présente sous forme de plaques rectangulaires minces, aux coins parfois encochés. Elles peuvent se superposer. Sous lumière polarisée, ils prennent des couleurs diverses et très brillantes. Puisqu'il s'agit d'un liquide biliaire, on y trouve aussi des cristaux bilirubine. Leur concentration est excessive et constitue un mélange appelé boue biliaire, qui peut mener à la formation de calculs.

 

Dans un liquide articulaire, on ne trouverait bien entendu pas de cristaux de bilirubine, mais les cristaux de cholestérol auraient la même apparence. Ils peuvent aussi s'accompagner de cellules spumeuses, des macrophages saturés de vacuoles lipidiques après avoir phagocyté du cholestérol. L'apparition de cholestérol dans le liquide articulaire est indicatif d'une arthrite chronique.